الرئيسية
أحدث الصور
من طرف تأمينإصابات العمل للعاملين
بالحكومةوالقطاع العام والقطاع الخاص
إعداد
محمد حامدالصياد
وكيل أول وزارة التأمينات (سابقا)
رئيس صندوقالتأمين الاجتماعي
للعاملينبالحكومة (سابقا)
مقدمة
يعتبر تأمين إصابات العمل هو النوع الثانى منأنواع التامين الإجتماعى التى يتضمنها القانون رقم 79 لسنة 1975 للعاملين بالحكومةوالقطاع العام والقطاع الخاص ، بعد تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة .
وتجدرالإشارة إلى أن هذا التأمين يخضع له جميع العاملين بالحكومة والقطاع العام والخاصدون التقيد بسن معينة وذلك مقابل نسبة الإشتراك فى هذا التأمين التى يلتزم بهاصاحب العمل وحده دون المؤمن عليه .
كما تجدرالإشارة إلى أن القانون قد أعفى أصحاب الأعمال من أداء الإشتراكات عن المؤمن عليهمالذين لايتقاضون أجراً من الفئات الآتية :
1- العاملون بالقطاع الخاص والذين تقلأعمارهم عن 18 سنة .
2- المتدرجون
3- التلاميذ الصناعيون .
4- الطلاب المشتغلون فى مشروعات التشغيل الصيفى .
5- المكلفين بالخدمة العامة .
تعريف إصابة العمل
تشمل إصابة العمل فى قانون التأمين الإجتماعىالصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 الحالات الآتية :
أولاً :الإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينه بالجدول رقم 1 المرافق للقانون .
ثانيـاً : الإصابة نتيجة حادثوقع أثناء تأدية العمل أو بسببه .
ثالثـاً : الإصابة الناتجة عنالإجهاد أو الإرهاق م من العمل .
رابعاً : الإصابةالناتجة عن حادث يقع للمؤمن عليه خلال فترة ذهابه لمباشرة عمله أو العوده منه .
ونوضح فيما يلى المقصود بكل من هذه الحالات :
أولاً : الإصابه بأحد الأمراض المهنيه المبينهبالجدول رقم ( 1 ) المرافق للقانون .
ويشملالجدول المشار اليه عدد 29 مرضاً مهنياً موضحاً أمام كل منها العمليات أو الأعمالالمسببه لهذا المرض ، ويتطلب الأمر لإعتبار الحالة إصابة بمرض مهنى توافر شرطين .
1- وجودالمرض بجدول أمراض المهنه المشار إليه .
2- وجودعلاقة سببيه بين المرض والمهنه التى يزاولها المؤمن عليه .
ويراعىضرورة توافر الشرطين المشار إليهما مجتمعين بمعنى أن عدم توافر إحدهما يؤدى إلىعدم إعتبار الحالة إصابة بمرض مهنى .
ويعطىقانـون التأميـن الاجتماعى المشار اليه لوزير التأمينات حق تعديـل جدول الأمراضالمهنية بقرار يصدره بناء على إقتراح مجلس الإدارة ، وذلك بإضافة حالات جديدة علىأن يسرى هذا التعديل على الوقائع السابقة لصدوره ، مع عدم صرف فروق مالية عنالفترة السابقة على التعديل .
ثانياً :الإصابه نتيجة حادث وقع أثناء تأدية العمل أو بسببه :
ويعرف الحادث بأنه :
1- مؤثرخارجى عن جسم الإنسان .
2- يقع فجأة .
3- يصيب جسم الإنسان بضرر .
وعلى ذلكفإنه يشترط فى الحادث ثلاثة أركان مجتمعة ، ويؤدى عدم توافر أحد هذه الأركان إلىعدم إعتبار الحالة حادثاً .
ويعتبرالحادث إصابة عمل إذا ما توافرت إحدى الحالتين الآتيتين أو إذا توافرتا معاً .
1- وقوع الحادث أثناء العمل ( أى الفترة التى يكون فيهاالعامل تحت إشراف وسلطة صاحب العمل ) .
حتى ولو لميكن هذا الحادث بسبب العمل – حيث إكتفى المشرعفى إصابة العمل أن يكون هناك تلازم زمنى بين أداء العمل ووقوع الحادث مفترضاً أنهمادام قد وقع أثناء العمل فلا بد أن تكون له صلة بالعمل ، ولم يشترط المشرع علاقةالسببيه بين تأدية العمل ووقوع الحادث الذى تنشأ عنه الإصابة .
2 – وقوع الحادث بسبب العمل – اى لولا العمل ماوقع الحادث اى ان العمل هو العامل المؤدى لوقوع الحادث
ثالثاً : الإصابه الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل :
تعتبرالإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل إصابة عمل متى توافرت الشروطالآتية مجتمعة :
1- سن المصاب أقل من الستين .
2- أن يكون الإجهاد أو الإرهاق ناتجاً عن بذل مجهودإضافى يفوق المجهود العادى للمؤمن عليه سواء بذل هذا المجهود فى وقت العمل الأصلىأو غيره .
3- أن يكون المجهود الإضافى ناتجاً عن :
أ- تكليف المؤمن عليه بإنجاز عمل معين فى وقتمحدد يقل عن الوقت اللازم عادة لإنجاز العمل .
ب- أو تكلبفه بإنجاز عمل معين فى وقت محددبالإضافة إلى عمله الأصلى .
4- أن يكون هناك إرتباط مباشر بين حالة الإجهاد أوالإرهاق من العمل والحالة المرضية .
5- أن تكون الفترة الزمنية للإجهاد أو الإرهاقكافية لوقوع الحالة المرضية .
6- أن تكون الحالة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاقذات مظاهر مرضية حادة .
7- أنينتج عن الإجهاد أو الإرهاق فى العمل إصابة المؤمن عليه بأحد الأمراض التالية :
أ- نزيف المخ او إنسداد شرايين المخ متىثبت ذلك بوجود علامات إكلينيكية واضحة .
ب- إنسداد بالشرايين التاجية للقلب متى ثبت ذلكبصفة قاطعة .
8- ألا تكون الحالة المرضية ناتجة عن مضاعفاتأو تطور لحالة مرضية سابقة .
ويراعى أن عدم توافر أحد الشروط إليها يعنى عدم إعتبار الحالة إصابة ناتجةعن الإجهاد أو الإرهاق من العمل .
رابعاً : الإصابه الناتجة عن حادث يقع للمؤمن عليه خلال فترة ذهابه لمباشرة عملهأوالعودة منه :
سواء كانذلك إلى أو من محل عمله الأصلى ، أو كان إلى أو من محل عمله المؤقت المكلف به منجهة العمل وسواء كان الذهاب أو الأياب من أو إلى محل الإقامة الدائم أو المؤقتللمؤمن عليه ( سواء كان هذا المكان هـو
منزله الذىيقيم فيه أو أى مكان اخر يكون متوجها اليه للأستقرار فيه عقب خروجه من مقر عملهمباشرة )
فإذا كانالعامل مقيماً بصفة مؤقته أو طارئة بمنزل أسرته ، أو فى أى مكان آخر خلاف محلإقامته الدائمه وحدثت الإصابة أثناء توجهه من هذا المكان فى طريقه لمباشرة العملأو العود اليه بعد إنتهاء العمل تعتبر فى حكم إصابة العمل .
وذلك كلهبشرط أن يكون الذهاب أو الأياب دون تخلف أو توقف أو إنحراف عن الطريق الطبيعىونوضح ذلك فيما يلى :
ـ تخلف :
من قبيلذلك إنتظار المؤمن عليه فى جهة العمل بعد مواعيد الإنصراف دون مبرر يرتبط بالعمل .
ولكنلايعتبر من قبيل ذلك انتظار المؤمن عليه لبعض الوقت لاصطحاب زوجته مثلاً التى تكونمن العاملين بذات الجهة ، ويتأخر موعد إنصرافها عنه لبعض الوقت حيث يكون ذلك أمراًطبيعياً ومقبولاً .
ـ توقف :
ويعتبر منقبيل ذلك إرتياد المؤمن عليه مثلاً إحدى دور السينما فى طريق عودته للمنزل.
ولكنلايعتبر من قبيل التوقف توصيل المؤمن عليه لأبنائه إلى المدرسة أثناء ذهابه للعملأو استلامهم من المدرسة أثناء العودة بإعتبار أن ذلك أمراً طبيعياً .
ـ إنحراف عن الطريق الطبيعى :
ويعتبر منقبيل ذلك إتخاذ المؤمن عليه طريقاً للعودة يخالف الطريق المعتاد للذهاب أو العودةمن العمل دون مبرر مقبول .
ولكنلايعتبر من قبيل ذلك مثلاً إضطرار المؤمن عليه لإتخاذ طريق معاكس للطريق الموصللمنزله ، وذلك بهدف أن يستقل وسيلة المواصلات من بداية الخط حيث يعتبر ذلك أمراًطبيعياً نظراً للظروف الخاصة بإزدحام وسائل المواصلات .
وعلى ذلكفانه يشترط لإعتبار حادث الطريق الذى يقع للمؤمن عليه أثناء ذهابه إلى العمل أوعودته منه إصابة عمل ألا يكون المؤمن عليه قد تخلف أو توقف أو انحرف عن الطريق الطبيعى، فإذا ما توافرت إحدى الحالات المشار اليها فإن حادث الطريق لايعتبر اصابة عمل – ولايغير من ذلكأن يكون العامل منصرفاً من مكان عمله قبل الميعاد المحدد للإنصراف ( دون إذن ) أوذاهباً اليه بعد الميعاد المحدد للحضور لأن هذه المخالفة وإن حقت مؤاخذته عليها ليستمن شأنها أن تقطع رابطة السببيه بين الحادث والعمل مادام ليس ثمة تخلف أو انحرافعن الطريق الطبيعى للذهاب والإياب ذلك أنه لولا العمل لما سلك هذا الطريق .
تمويل تأمين اصاباتالعمل
تغطى نسبة الاشتراك فى تأمين إصاباتالعمل ومقدارها 3% التي تلتزم بها منشآتالقطاع الخاص 00 ثلاث مزايا :
1- العلاجوالرعاية الطبية .
2- تعويض الأجر ومصاريف الانتقال .
3 - المعاش أو تعويض الدفعة الواحدة إذا ما تخلف عن الإصابة عجـز أو حدثت وفاة .
وتختص كل من المزايا المشار إليها بـ 1% مننسبة اشتراك إصابة العمل وعلى ذلك فان صاحب العمل فى القطاع الخاص يسدد نسبة الاشتراك3% فى هذا التأمين ليصبح نظام التأمين الاجتماعي مسئولا عن تقديم كافة المزاياالمشار إليها للمؤمن عليه فى حالة تعرضه للإصابة .
وحيث تلتزم منشآت القطاع العام بتعويض الأجرومصاريف الانتقال للعاملين بها الذين يتعرضون لاصابة العمل . لذلك فان نسبةالاشتراك المؤداة (2%) فى هذا التأمين بالنسبة لمنشآت القطاع العام إنما تغطى فقط الميزتين1، 3 ( 1% لكل منهما ) .
هذا وتلتزم أيضا المنشآت الحكومية بتعويض الأجرومصاريف الانتقال للعاملين بها الذين يتعرضون لاصابة العمل ، لكن لانخفاض معدلحالات الإصابة بين العاملين بالمنشآت الحكومية فأن ما تؤديه من نسبة اشتراك 1% فىتأمين إصابات العمل تغطى أيضا الميزتين أ، ج ( 1/ 2% لكل منهما ) .
الاستثناءات :
1 - طوال وجود المؤمن عليه فى اجازة لغير العملـ لا يؤدى عنه اشتراك تأمين اصابة العمل . وذلك لانه لا يعمل وبالتالى فلن تحدث له اصابة عمل اثناء فترة الاجازة .
2 - طوال وجود المؤمنعليه فى العمل خارج البلاد ـ لايؤدى عنه من اشتراك تأمين اصابة العمل الا ما يقابلميزة المعاش وتعويض الدفعة الواحدة.
وذلك لانه طوال وجودهفى العمل خارج البلاد لا ينتفع بميزتى العلاج والرعاية الطبية وتعويض الاجرومصاريف الانتقال .
بمعنى ان المؤمن عليه لايؤدى عنه فى هذه الحالة الا ما يقابل ميزة المعاش وتعويض الدفعة الواحدة ـ كمايأتى :
ـ العاملون بالحكومة 1 /2%
ـ العاملون بالقطاع العام 1%
ـ العاملون بالقطاع الخاص 1%
المزاياالتى يكفلها تأمين اصابات العمل
حساب معاش وتعويضالدفعة الواحدة
عن اصابة العمل عن كلمن
الأجر الأساسى والأجرالمتغير
ونتناول فى هذا الفصل مايلى :
أولا : معاش العجز الكاملالإصابى أو الوفاة الإصابية .
ثانيا : معاش العجز الجزئىالإصابى .
ثالثا : تعويض الدفعة الواحدةالإصابى .
وذلك عن كل من الأجر الأساسى والأجر المتغير .
أولا : معاش العجز الكامل الإصابى أو الوفاةالإصابية :
1- بالنسبة للمؤمن عليهم الذين يتقاضون أجراً .
أ-عن الأجر الأساسى :
يحددالمعاش على أساس 80 % من متوسط الأجر الأساسى خلال السنة الأخيرة من مدة الإشتراكفى التأمين ، أو خلال مدة الإشتراك أن قلت عن ذلك – بمراعاة :
ب- عنالأجر المتغير :
يحددعلى اساس 80% من متوسط الأجر الشهرى المتغير خلال مدة الإشتراك الفعلى فى هذاالأجر .
2- بالنسبةللمؤمن عليهم الذين لايتقاضون أجراً :
وهمالذين يخضعون لتأمين اصابة العمل مع اعفاء اصحاب الأعمال من اداء الإشتراكات عنهموهم :
أ-العاملون بالقطاع الخاص الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة .
ب-المتدرجون .
ج-التلاميذ الصناعيون .
د-الطلاب المشتغلون فى مشروعات التشغيل الصيفى .
هـالمكلفين بالخدمة العامة .
ويكونمعاش العجز الكامل الإصابى أو الوفاة الإصابية مبلغ مقداره 10 جنيهات شهرياً ,
ويستحقالمعاش من أول الشهر الذى يثبت فيه العجز أو تقع فيه الوفاة بحسب الأحوال .
ثانيا :معاش العجز الجزئى الإصابى :
1- يستحق فى حالة العجز الذى تبلغ نسبته 35% وتقل عن 100% ،ويحدد المعاش المستحق فى هذه الحالة سواء كان ذلك عن الأجر الأساسى أو الأجرالمتغير على أساس .
معاشالعجز الكامل × نسبة العجز
ويعنىذلك أنه يحدد معاش العجز الكامل وفقاً لما سبق بيانه فى البند اولا بالنسبة لكل منالأجرين الأساسى والمتغير .
ثميحدد معاش العجز الجزئى بضرب المعاش الناتج فى نسبة العجز .
2- يراعىأن يقتصر استحقاق معاش العجز الجزئى الإصابى على المؤمن عليهم الذين يتقاضون أجراً، أما أولئك الذين لايتقاضون أجراً فلا يستحق لهم معاش العجز الجزئى الإصابى ، حيثأن حقهم فى المعاش الإصابى يقتصر على حالتى العجز الكامل الإصابى والوفاة الإصابيةفقط .
3- يحددتاريخ استحقاق معاش العجز الجزئى الإصابى كما يلى :
أ- منأول الشهر الذى ثبت فيه العجز اذا كان منهياً للخدمة .
ب- من اليوم التالى لثبوت العجز مالم يكنمنهياً للخدمة ، وفى تحديد المعاش المستحق عن جزء الشهر الذى ثبت فيه العجز فإنه :
( 1 ) تحدد عدد الأيام المتبقية من الشهر( بحسب عدد أيامه ) كما يلى :
= عدد أيام الشهر – تاريخ ثبوت العجز.
( 2 ) المعاش المستحق عن جزء الشهر
المعاش المستحق عن جزء الشهر = 10 × 6/31 =1.94 جنيه .
ثالثاً : تعويض الدفعة الواحدة الإصابى :
ويستحق فى حالة العجز الذى تقل نسبته عن 35 % وذلك بشرط :
1- ألا يكون المؤمن عليه قد تعمد إصابة نفسه .
2- ألا تكون الإصابة قد حدثت بسبب سوء سلوكفاحش ومقصود من جانب المصاب – ويعتبر فى حكمذلك .
أ- كلفعل يأتيه المصاب تحت تأثير الخمر والمخدرات .
ب-كل مخالفة صريحة لتعليمات الوقاية المعلقة فى أمكنة ظاهرة محل العمل .
وذلك كله مالم ينشأ عن الإصابة أى منالحالتين الآتيتين : -
أ- وفاةالمؤمن عليه .
ب-تخلف عجز مستديم تزيد نسبته على 25% من العجز الكامل .
ولا يجوز التمسك بالحرمان من تعويض الدفعةالواحدة الإصابى إلا إذا أثبت ذلك من التحقيق الذى يجرى فى هذا الشأن وفقاً لأحكامالقانون .
وتجدر الإشارة إلى أن إستحقاق تعويض الدفعةالواحدة الإصابى يقتصر على المؤمن عليهم الذين يتقاضون أجراً دون أولئك الذين لايتقاضون أجراً والذين يقتصر حقهم على معاش العجز الكامل الإصابى والوفاة الإصابيةفقط .
ويحدد تعويض الدفعة الإصابى عن كل من الأجرالأساسى والأجر المتغير على أساس :
معاشالعجز الكامل × نسبة العجز × 48 شهراً .
تكرار الإصابة
أولاً : المقصود بتكرار الإصابة :
يقصد بتكرار الإصابة تعرض المؤمن عليه لإصابة عمل جديدة يتخلف عنها نسبةعجز ، وهى بذلك تختلف عن إعادة الفحص الذى يتعلق بإصابة واحدة يعاد تقدير نسبةالعجز الناتجة عنها وفقاً لما سيتم بيانه فى الفصل الخامس من هذا الباب .
ويراعى فى تكرار الإصابة
1- ألا تكون نسبة العجز الجديدة متضمنة لنسبةالعجز عن الإصابة السابقة .
وذلك فى الحالات التى تكون فيها الإصابةالجديدة بذات العضو السابق إصابته وتقدير درجة العجز الأولى عنه ، أن يراعى أنتكون نسبة العجز الجديدة هى تلك الناتجة عن الإصابة الأخيرة فقط – لذلك فإنه عندعرض المؤمن عليه على اللجنة الطبية ترفق بالمستندات قرارات تقدير نسب العجزالسابقة واتى تتضمن بيان العضو المصاب ودرجة العجز .
2- ألا يؤدى تقدير نسبة العجز عناصابات متكررة ببعض الأجزاء من أحد أعضاء الجسم إلى زيادة إجمالى نسب العجزالمحددة لها على نسبة العجز المحددة لفقد هذا العضو بكامله .
ونظراً لأن الأصابع الخمسة التى تعرضت للبترنتيجة للإصابتين المتتاليتين تقع فى اليد اليمنى وحيث أن إجمالى نسب العجز عن هذه الأصابع
3- إذا أدى تكرار الإصابة إلى زيادةإجمالى نسب العجز عن هذه الإصابات على 100% ، فإنه عند تسوية المستحقات لا يؤخذ فىالإعتبار نسبة العجز التى تزيد على هذا الحد –أى يتم يتم التسوية على أساس أن الحالة عجز كامل ( النسبة 100 % )
اعادة الفحص
يتعلق إعادة الفحص بإصابة واحدة يعاد تقديرنسبة العجز الناتجة عنها ، وهى تختلف بذلك عن تكرار الإصابة ( الإصابة حيث يتعلقالأمر فيها بإصابة حديدة وفقا لما سبق بيانه بالفصل الرابع من هذا الباب .
ونتناول موضوع إعادة الفحص فى النقاط الآتية :-
أولاً : مواعيد إعادة الفحص :
يجوز لكل من :
1 – المصاب ( المؤمن عليه أو صاحبالمعاش بحسب الأحوال ).
2 – جهة العلاج ( الهيئة العامة للتأمينالصحى ) .
3 – الصندوق المختص (صندوق التأمينللعاملين بالقطاع الحكومى أو صندوق التأمين الاجتماعى للعاملين بقطاع الأعمالالعام والخاص بحسب الأحوال .
بطلب إعادة الفحص الطبى مرة كل :
1 – ستة أشهر خلال السنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز .
2 – مرة كل سنة خلال الثلاث سنواتالتالية للسنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز .
وعلىجهة العمل أن تعيد تقدير درجة العجز فى كل مرة ولا يجوز اعادة التقدير بعد انتهاء اربع سنوات من تاريخثبوت العجز .
وتطبيقا لذلك فإن عدد مرات طلب اعادة الفحص الطبى يكون خمس مرات ، اثنانمنهما خلال السنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز ثم مرة كل سنة من السنوات الثلاثالتالية .
ويراعى فى تطبيق ما تقدم ما يلى :
1 – لا يمتد هذا القيد الزمنى الى حقالمصاب فى العلاج والرعاية الطبية بعد انتهاء مد الأربع سنوات المشار اليها
2 – يكون لوزير التأمينات بقرار يصدره اطالةفترة اعادة التقدير فىالحالات التى يثبت طبيا حاجتها لذلك ، ويسرى هذا القرار علىالحالات السابقة على تاريخ صدوره مع عدم صرف فروق مالية عن الفترة السابقة .
وقد صدر فى هذا الشأن فى 18/8/1994 قرار وزير التأمينات رقم 78 لسنة 1994بشأن احالة مدة اعادة تقدير درجة العجز الى عشر سنوات بالنسبة لأمراض الغبارالرئوية التى تنشأ عن :
أ – غبار السليكا ( سلسكوزس )
ب – غبار الاسبستوس ( اسبستوزس )
ج – عبار القطن وغبار الكتان ( بسينوزس )
د – غبار بودرة التلك ( تليكوزس )
على ان تكون اعادة الفحص كالآتى :-
أ – مرة كل ستة أشهر خلال السنة الاولى .
ب – مرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية .
ج – مرة كل سنتين خلال الست سنوات التالية .
بالحكومةوالقطاع العام والقطاع الخاص
إعداد
محمد حامدالصياد
وكيل أول وزارة التأمينات (سابقا)
رئيس صندوقالتأمين الاجتماعي
للعاملينبالحكومة (سابقا)
مقدمة
يعتبر تأمين إصابات العمل هو النوع الثانى منأنواع التامين الإجتماعى التى يتضمنها القانون رقم 79 لسنة 1975 للعاملين بالحكومةوالقطاع العام والقطاع الخاص ، بعد تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة .
وتجدرالإشارة إلى أن هذا التأمين يخضع له جميع العاملين بالحكومة والقطاع العام والخاصدون التقيد بسن معينة وذلك مقابل نسبة الإشتراك فى هذا التأمين التى يلتزم بهاصاحب العمل وحده دون المؤمن عليه .
كما تجدرالإشارة إلى أن القانون قد أعفى أصحاب الأعمال من أداء الإشتراكات عن المؤمن عليهمالذين لايتقاضون أجراً من الفئات الآتية :
1- العاملون بالقطاع الخاص والذين تقلأعمارهم عن 18 سنة .
2- المتدرجون
3- التلاميذ الصناعيون .
4- الطلاب المشتغلون فى مشروعات التشغيل الصيفى .
5- المكلفين بالخدمة العامة .
تعريف إصابة العمل
تشمل إصابة العمل فى قانون التأمين الإجتماعىالصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 الحالات الآتية :
أولاً :الإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينه بالجدول رقم 1 المرافق للقانون .
ثانيـاً : الإصابة نتيجة حادثوقع أثناء تأدية العمل أو بسببه .
ثالثـاً : الإصابة الناتجة عنالإجهاد أو الإرهاق م من العمل .
رابعاً : الإصابةالناتجة عن حادث يقع للمؤمن عليه خلال فترة ذهابه لمباشرة عمله أو العوده منه .
ونوضح فيما يلى المقصود بكل من هذه الحالات :
أولاً : الإصابه بأحد الأمراض المهنيه المبينهبالجدول رقم ( 1 ) المرافق للقانون .
ويشملالجدول المشار اليه عدد 29 مرضاً مهنياً موضحاً أمام كل منها العمليات أو الأعمالالمسببه لهذا المرض ، ويتطلب الأمر لإعتبار الحالة إصابة بمرض مهنى توافر شرطين .
1- وجودالمرض بجدول أمراض المهنه المشار إليه .
2- وجودعلاقة سببيه بين المرض والمهنه التى يزاولها المؤمن عليه .
ويراعىضرورة توافر الشرطين المشار إليهما مجتمعين بمعنى أن عدم توافر إحدهما يؤدى إلىعدم إعتبار الحالة إصابة بمرض مهنى .
ويعطىقانـون التأميـن الاجتماعى المشار اليه لوزير التأمينات حق تعديـل جدول الأمراضالمهنية بقرار يصدره بناء على إقتراح مجلس الإدارة ، وذلك بإضافة حالات جديدة علىأن يسرى هذا التعديل على الوقائع السابقة لصدوره ، مع عدم صرف فروق مالية عنالفترة السابقة على التعديل .
ثانياً :الإصابه نتيجة حادث وقع أثناء تأدية العمل أو بسببه :
ويعرف الحادث بأنه :
1- مؤثرخارجى عن جسم الإنسان .
2- يقع فجأة .
3- يصيب جسم الإنسان بضرر .
وعلى ذلكفإنه يشترط فى الحادث ثلاثة أركان مجتمعة ، ويؤدى عدم توافر أحد هذه الأركان إلىعدم إعتبار الحالة حادثاً .
ويعتبرالحادث إصابة عمل إذا ما توافرت إحدى الحالتين الآتيتين أو إذا توافرتا معاً .
1- وقوع الحادث أثناء العمل ( أى الفترة التى يكون فيهاالعامل تحت إشراف وسلطة صاحب العمل ) .
حتى ولو لميكن هذا الحادث بسبب العمل – حيث إكتفى المشرعفى إصابة العمل أن يكون هناك تلازم زمنى بين أداء العمل ووقوع الحادث مفترضاً أنهمادام قد وقع أثناء العمل فلا بد أن تكون له صلة بالعمل ، ولم يشترط المشرع علاقةالسببيه بين تأدية العمل ووقوع الحادث الذى تنشأ عنه الإصابة .
2 – وقوع الحادث بسبب العمل – اى لولا العمل ماوقع الحادث اى ان العمل هو العامل المؤدى لوقوع الحادث
ثالثاً : الإصابه الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل :
تعتبرالإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل إصابة عمل متى توافرت الشروطالآتية مجتمعة :
1- سن المصاب أقل من الستين .
2- أن يكون الإجهاد أو الإرهاق ناتجاً عن بذل مجهودإضافى يفوق المجهود العادى للمؤمن عليه سواء بذل هذا المجهود فى وقت العمل الأصلىأو غيره .
3- أن يكون المجهود الإضافى ناتجاً عن :
أ- تكليف المؤمن عليه بإنجاز عمل معين فى وقتمحدد يقل عن الوقت اللازم عادة لإنجاز العمل .
ب- أو تكلبفه بإنجاز عمل معين فى وقت محددبالإضافة إلى عمله الأصلى .
4- أن يكون هناك إرتباط مباشر بين حالة الإجهاد أوالإرهاق من العمل والحالة المرضية .
5- أن تكون الفترة الزمنية للإجهاد أو الإرهاقكافية لوقوع الحالة المرضية .
6- أن تكون الحالة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاقذات مظاهر مرضية حادة .
7- أنينتج عن الإجهاد أو الإرهاق فى العمل إصابة المؤمن عليه بأحد الأمراض التالية :
أ- نزيف المخ او إنسداد شرايين المخ متىثبت ذلك بوجود علامات إكلينيكية واضحة .
ب- إنسداد بالشرايين التاجية للقلب متى ثبت ذلكبصفة قاطعة .
8- ألا تكون الحالة المرضية ناتجة عن مضاعفاتأو تطور لحالة مرضية سابقة .
ويراعى أن عدم توافر أحد الشروط إليها يعنى عدم إعتبار الحالة إصابة ناتجةعن الإجهاد أو الإرهاق من العمل .
رابعاً : الإصابه الناتجة عن حادث يقع للمؤمن عليه خلال فترة ذهابه لمباشرة عملهأوالعودة منه :
سواء كانذلك إلى أو من محل عمله الأصلى ، أو كان إلى أو من محل عمله المؤقت المكلف به منجهة العمل وسواء كان الذهاب أو الأياب من أو إلى محل الإقامة الدائم أو المؤقتللمؤمن عليه ( سواء كان هذا المكان هـو
منزله الذىيقيم فيه أو أى مكان اخر يكون متوجها اليه للأستقرار فيه عقب خروجه من مقر عملهمباشرة )
فإذا كانالعامل مقيماً بصفة مؤقته أو طارئة بمنزل أسرته ، أو فى أى مكان آخر خلاف محلإقامته الدائمه وحدثت الإصابة أثناء توجهه من هذا المكان فى طريقه لمباشرة العملأو العود اليه بعد إنتهاء العمل تعتبر فى حكم إصابة العمل .
وذلك كلهبشرط أن يكون الذهاب أو الأياب دون تخلف أو توقف أو إنحراف عن الطريق الطبيعىونوضح ذلك فيما يلى :
ـ تخلف :
من قبيلذلك إنتظار المؤمن عليه فى جهة العمل بعد مواعيد الإنصراف دون مبرر يرتبط بالعمل .
ولكنلايعتبر من قبيل ذلك انتظار المؤمن عليه لبعض الوقت لاصطحاب زوجته مثلاً التى تكونمن العاملين بذات الجهة ، ويتأخر موعد إنصرافها عنه لبعض الوقت حيث يكون ذلك أمراًطبيعياً ومقبولاً .
ـ توقف :
ويعتبر منقبيل ذلك إرتياد المؤمن عليه مثلاً إحدى دور السينما فى طريق عودته للمنزل.
ولكنلايعتبر من قبيل التوقف توصيل المؤمن عليه لأبنائه إلى المدرسة أثناء ذهابه للعملأو استلامهم من المدرسة أثناء العودة بإعتبار أن ذلك أمراً طبيعياً .
ـ إنحراف عن الطريق الطبيعى :
ويعتبر منقبيل ذلك إتخاذ المؤمن عليه طريقاً للعودة يخالف الطريق المعتاد للذهاب أو العودةمن العمل دون مبرر مقبول .
ولكنلايعتبر من قبيل ذلك مثلاً إضطرار المؤمن عليه لإتخاذ طريق معاكس للطريق الموصللمنزله ، وذلك بهدف أن يستقل وسيلة المواصلات من بداية الخط حيث يعتبر ذلك أمراًطبيعياً نظراً للظروف الخاصة بإزدحام وسائل المواصلات .
وعلى ذلكفانه يشترط لإعتبار حادث الطريق الذى يقع للمؤمن عليه أثناء ذهابه إلى العمل أوعودته منه إصابة عمل ألا يكون المؤمن عليه قد تخلف أو توقف أو انحرف عن الطريق الطبيعى، فإذا ما توافرت إحدى الحالات المشار اليها فإن حادث الطريق لايعتبر اصابة عمل – ولايغير من ذلكأن يكون العامل منصرفاً من مكان عمله قبل الميعاد المحدد للإنصراف ( دون إذن ) أوذاهباً اليه بعد الميعاد المحدد للحضور لأن هذه المخالفة وإن حقت مؤاخذته عليها ليستمن شأنها أن تقطع رابطة السببيه بين الحادث والعمل مادام ليس ثمة تخلف أو انحرافعن الطريق الطبيعى للذهاب والإياب ذلك أنه لولا العمل لما سلك هذا الطريق .
تمويل تأمين اصاباتالعمل
تغطى نسبة الاشتراك فى تأمين إصاباتالعمل ومقدارها 3% التي تلتزم بها منشآتالقطاع الخاص 00 ثلاث مزايا :
1- العلاجوالرعاية الطبية .
2- تعويض الأجر ومصاريف الانتقال .
3 - المعاش أو تعويض الدفعة الواحدة إذا ما تخلف عن الإصابة عجـز أو حدثت وفاة .
وتختص كل من المزايا المشار إليها بـ 1% مننسبة اشتراك إصابة العمل وعلى ذلك فان صاحب العمل فى القطاع الخاص يسدد نسبة الاشتراك3% فى هذا التأمين ليصبح نظام التأمين الاجتماعي مسئولا عن تقديم كافة المزاياالمشار إليها للمؤمن عليه فى حالة تعرضه للإصابة .
وحيث تلتزم منشآت القطاع العام بتعويض الأجرومصاريف الانتقال للعاملين بها الذين يتعرضون لاصابة العمل . لذلك فان نسبةالاشتراك المؤداة (2%) فى هذا التأمين بالنسبة لمنشآت القطاع العام إنما تغطى فقط الميزتين1، 3 ( 1% لكل منهما ) .
هذا وتلتزم أيضا المنشآت الحكومية بتعويض الأجرومصاريف الانتقال للعاملين بها الذين يتعرضون لاصابة العمل ، لكن لانخفاض معدلحالات الإصابة بين العاملين بالمنشآت الحكومية فأن ما تؤديه من نسبة اشتراك 1% فىتأمين إصابات العمل تغطى أيضا الميزتين أ، ج ( 1/ 2% لكل منهما ) .
الاستثناءات :
1 - طوال وجود المؤمن عليه فى اجازة لغير العملـ لا يؤدى عنه اشتراك تأمين اصابة العمل . وذلك لانه لا يعمل وبالتالى فلن تحدث له اصابة عمل اثناء فترة الاجازة .
2 - طوال وجود المؤمنعليه فى العمل خارج البلاد ـ لايؤدى عنه من اشتراك تأمين اصابة العمل الا ما يقابلميزة المعاش وتعويض الدفعة الواحدة.
وذلك لانه طوال وجودهفى العمل خارج البلاد لا ينتفع بميزتى العلاج والرعاية الطبية وتعويض الاجرومصاريف الانتقال .
بمعنى ان المؤمن عليه لايؤدى عنه فى هذه الحالة الا ما يقابل ميزة المعاش وتعويض الدفعة الواحدة ـ كمايأتى :
ـ العاملون بالحكومة 1 /2%
ـ العاملون بالقطاع العام 1%
ـ العاملون بالقطاع الخاص 1%
المزاياالتى يكفلها تأمين اصابات العمل
حساب معاش وتعويضالدفعة الواحدة
عن اصابة العمل عن كلمن
الأجر الأساسى والأجرالمتغير
ونتناول فى هذا الفصل مايلى :
أولا : معاش العجز الكاملالإصابى أو الوفاة الإصابية .
ثانيا : معاش العجز الجزئىالإصابى .
ثالثا : تعويض الدفعة الواحدةالإصابى .
وذلك عن كل من الأجر الأساسى والأجر المتغير .
أولا : معاش العجز الكامل الإصابى أو الوفاةالإصابية :
1- بالنسبة للمؤمن عليهم الذين يتقاضون أجراً .
أ-عن الأجر الأساسى :
يحددالمعاش على أساس 80 % من متوسط الأجر الأساسى خلال السنة الأخيرة من مدة الإشتراكفى التأمين ، أو خلال مدة الإشتراك أن قلت عن ذلك – بمراعاة :
ب- عنالأجر المتغير :
يحددعلى اساس 80% من متوسط الأجر الشهرى المتغير خلال مدة الإشتراك الفعلى فى هذاالأجر .
2- بالنسبةللمؤمن عليهم الذين لايتقاضون أجراً :
وهمالذين يخضعون لتأمين اصابة العمل مع اعفاء اصحاب الأعمال من اداء الإشتراكات عنهموهم :
أ-العاملون بالقطاع الخاص الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة .
ب-المتدرجون .
ج-التلاميذ الصناعيون .
د-الطلاب المشتغلون فى مشروعات التشغيل الصيفى .
هـالمكلفين بالخدمة العامة .
ويكونمعاش العجز الكامل الإصابى أو الوفاة الإصابية مبلغ مقداره 10 جنيهات شهرياً ,
ويستحقالمعاش من أول الشهر الذى يثبت فيه العجز أو تقع فيه الوفاة بحسب الأحوال .
ثانيا :معاش العجز الجزئى الإصابى :
1- يستحق فى حالة العجز الذى تبلغ نسبته 35% وتقل عن 100% ،ويحدد المعاش المستحق فى هذه الحالة سواء كان ذلك عن الأجر الأساسى أو الأجرالمتغير على أساس .
معاشالعجز الكامل × نسبة العجز
ويعنىذلك أنه يحدد معاش العجز الكامل وفقاً لما سبق بيانه فى البند اولا بالنسبة لكل منالأجرين الأساسى والمتغير .
ثميحدد معاش العجز الجزئى بضرب المعاش الناتج فى نسبة العجز .
2- يراعىأن يقتصر استحقاق معاش العجز الجزئى الإصابى على المؤمن عليهم الذين يتقاضون أجراً، أما أولئك الذين لايتقاضون أجراً فلا يستحق لهم معاش العجز الجزئى الإصابى ، حيثأن حقهم فى المعاش الإصابى يقتصر على حالتى العجز الكامل الإصابى والوفاة الإصابيةفقط .
3- يحددتاريخ استحقاق معاش العجز الجزئى الإصابى كما يلى :
أ- منأول الشهر الذى ثبت فيه العجز اذا كان منهياً للخدمة .
ب- من اليوم التالى لثبوت العجز مالم يكنمنهياً للخدمة ، وفى تحديد المعاش المستحق عن جزء الشهر الذى ثبت فيه العجز فإنه :
( 1 ) تحدد عدد الأيام المتبقية من الشهر( بحسب عدد أيامه ) كما يلى :
= عدد أيام الشهر – تاريخ ثبوت العجز.
( 2 ) المعاش المستحق عن جزء الشهر
| = قيمة المعاش المستحق عن الشهر × | عدد الأيام المتبقية من الشهر |
| عدد أيام الشهر |
المعاش المستحق عن جزء الشهر = 10 × 6/31 =1.94 جنيه .
ثالثاً : تعويض الدفعة الواحدة الإصابى :
ويستحق فى حالة العجز الذى تقل نسبته عن 35 % وذلك بشرط :
1- ألا يكون المؤمن عليه قد تعمد إصابة نفسه .
2- ألا تكون الإصابة قد حدثت بسبب سوء سلوكفاحش ومقصود من جانب المصاب – ويعتبر فى حكمذلك .
أ- كلفعل يأتيه المصاب تحت تأثير الخمر والمخدرات .
ب-كل مخالفة صريحة لتعليمات الوقاية المعلقة فى أمكنة ظاهرة محل العمل .
وذلك كله مالم ينشأ عن الإصابة أى منالحالتين الآتيتين : -
أ- وفاةالمؤمن عليه .
ب-تخلف عجز مستديم تزيد نسبته على 25% من العجز الكامل .
ولا يجوز التمسك بالحرمان من تعويض الدفعةالواحدة الإصابى إلا إذا أثبت ذلك من التحقيق الذى يجرى فى هذا الشأن وفقاً لأحكامالقانون .
وتجدر الإشارة إلى أن إستحقاق تعويض الدفعةالواحدة الإصابى يقتصر على المؤمن عليهم الذين يتقاضون أجراً دون أولئك الذين لايتقاضون أجراً والذين يقتصر حقهم على معاش العجز الكامل الإصابى والوفاة الإصابيةفقط .
ويحدد تعويض الدفعة الإصابى عن كل من الأجرالأساسى والأجر المتغير على أساس :
معاشالعجز الكامل × نسبة العجز × 48 شهراً .
تكرار الإصابة
أولاً : المقصود بتكرار الإصابة :
يقصد بتكرار الإصابة تعرض المؤمن عليه لإصابة عمل جديدة يتخلف عنها نسبةعجز ، وهى بذلك تختلف عن إعادة الفحص الذى يتعلق بإصابة واحدة يعاد تقدير نسبةالعجز الناتجة عنها وفقاً لما سيتم بيانه فى الفصل الخامس من هذا الباب .
ويراعى فى تكرار الإصابة
1- ألا تكون نسبة العجز الجديدة متضمنة لنسبةالعجز عن الإصابة السابقة .
وذلك فى الحالات التى تكون فيها الإصابةالجديدة بذات العضو السابق إصابته وتقدير درجة العجز الأولى عنه ، أن يراعى أنتكون نسبة العجز الجديدة هى تلك الناتجة عن الإصابة الأخيرة فقط – لذلك فإنه عندعرض المؤمن عليه على اللجنة الطبية ترفق بالمستندات قرارات تقدير نسب العجزالسابقة واتى تتضمن بيان العضو المصاب ودرجة العجز .
2- ألا يؤدى تقدير نسبة العجز عناصابات متكررة ببعض الأجزاء من أحد أعضاء الجسم إلى زيادة إجمالى نسب العجزالمحددة لها على نسبة العجز المحددة لفقد هذا العضو بكامله .
ونظراً لأن الأصابع الخمسة التى تعرضت للبترنتيجة للإصابتين المتتاليتين تقع فى اليد اليمنى وحيث أن إجمالى نسب العجز عن هذه الأصابع
3- إذا أدى تكرار الإصابة إلى زيادةإجمالى نسب العجز عن هذه الإصابات على 100% ، فإنه عند تسوية المستحقات لا يؤخذ فىالإعتبار نسبة العجز التى تزيد على هذا الحد –أى يتم يتم التسوية على أساس أن الحالة عجز كامل ( النسبة 100 % )
اعادة الفحص
يتعلق إعادة الفحص بإصابة واحدة يعاد تقديرنسبة العجز الناتجة عنها ، وهى تختلف بذلك عن تكرار الإصابة ( الإصابة حيث يتعلقالأمر فيها بإصابة حديدة وفقا لما سبق بيانه بالفصل الرابع من هذا الباب .
ونتناول موضوع إعادة الفحص فى النقاط الآتية :-
أولاً : مواعيد إعادة الفحص :
يجوز لكل من :
1 – المصاب ( المؤمن عليه أو صاحبالمعاش بحسب الأحوال ).
2 – جهة العلاج ( الهيئة العامة للتأمينالصحى ) .
3 – الصندوق المختص (صندوق التأمينللعاملين بالقطاع الحكومى أو صندوق التأمين الاجتماعى للعاملين بقطاع الأعمالالعام والخاص بحسب الأحوال .
بطلب إعادة الفحص الطبى مرة كل :
1 – ستة أشهر خلال السنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز .
2 – مرة كل سنة خلال الثلاث سنواتالتالية للسنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز .
وعلىجهة العمل أن تعيد تقدير درجة العجز فى كل مرة ولا يجوز اعادة التقدير بعد انتهاء اربع سنوات من تاريخثبوت العجز .
وتطبيقا لذلك فإن عدد مرات طلب اعادة الفحص الطبى يكون خمس مرات ، اثنانمنهما خلال السنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز ثم مرة كل سنة من السنوات الثلاثالتالية .
ويراعى فى تطبيق ما تقدم ما يلى :
1 – لا يمتد هذا القيد الزمنى الى حقالمصاب فى العلاج والرعاية الطبية بعد انتهاء مد الأربع سنوات المشار اليها
2 – يكون لوزير التأمينات بقرار يصدره اطالةفترة اعادة التقدير فىالحالات التى يثبت طبيا حاجتها لذلك ، ويسرى هذا القرار علىالحالات السابقة على تاريخ صدوره مع عدم صرف فروق مالية عن الفترة السابقة .
وقد صدر فى هذا الشأن فى 18/8/1994 قرار وزير التأمينات رقم 78 لسنة 1994بشأن احالة مدة اعادة تقدير درجة العجز الى عشر سنوات بالنسبة لأمراض الغبارالرئوية التى تنشأ عن :
أ – غبار السليكا ( سلسكوزس )
ب – غبار الاسبستوس ( اسبستوزس )
ج – عبار القطن وغبار الكتان ( بسينوزس )
د – غبار بودرة التلك ( تليكوزس )
على ان تكون اعادة الفحص كالآتى :-
أ – مرة كل ستة أشهر خلال السنة الاولى .
ب – مرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية .
ج – مرة كل سنتين خلال الست سنوات التالية .
» "خواطر "يا حبيبتي
» خواطر "يا حياتي "
» الطريق الى الجنة
» الحديث الاول من الأربعين النووية "الاخلاص والنية "
» البرنامج التدريبي أكتوبر - نوفمبر - ديسمبر 2015
» البرنامج التدريبي أكتوبر - نوفمبر - ديسمبر 2015
» البرنامج التدريبي أكتوبر - نوفمبر - ديسمبر 2015
» البرنامج التدريبي أكتوبر - نوفمبر - ديسمبر 2015